Le 31 août 1854, sous la chaleur moite et étouffante d'un été londonien finissant, un nourrisson de cinq mois nommé Frances Lewis est pris de violentes diarrhées aqueuses dans une modeste maison située au numéro 40 de Broad Street, dans le quartier populaire et surpeuplé de Soho. Sa mère, Sarah Lewis, lave les langes souillés de l'enfant dans un seau d'eau tiède, puis en déverse le contenu fétide dans la fosse d'aisance située dans le sous-sol de l'immeuble.
Elle ignore que les briques disjointes et pourries de cette fosse maçonnée suintent directement à travers la terre meuble vers la nappe peu profonde. Elle ignore surtout que cette eau alimente le puits d'une pompe à bras publique en fonte, installée au coin de Broad Street et de Cambridge Street, réputée dans tout le voisinage pour la fraîcheur de son eau.
En quarante-huit heures, le quartier de Soho bascule dans un cauchemar thanatologique qui va marquer l'histoire de la médecine. En dix jours, plus de cinq cents personnes meurent dans un rayon d'environ 230 mètres (250 yards) autour de la pompe. Des familles entières sont emportées en quelques jours. C'est au cœur de cette antichambre de la mort qu'un médecin anesthésiste discret, méthodique et solitaire nommé John Snow va mener l'une des enquêtes fondatrices de l'épidémiologie.
Soho, septembre 1854 :l'agonie en quelques heures
Pour comprendre la terreur panique que le choléra inspirait à l'Europe victorienne du XIXe siècle, il faut en observer la clinique brute. Contrairement à la tuberculose qui ronge les poumons en plusieurs années ou au typhus qui embrase le cerveau en plusieurs semaines, le choléra est une maladie d'une fulgurance inouïe.
L'agent pathogène responsable est une bactérie en forme de virgule, Vibrio cholerae, dotée d'un flagelle polaire hyper-mobile. Une fois ingérée par l'eau contaminée et parvenue dans la lumière de l'intestin grêle, la bactérie sécrète une entérotoxine protéique complexe, la toxine cholérique :
Le résultat clinique est une inondation interne inversée. L'organisme ne parvient plus à réabsorber le moindre liquide :
Les premiers symptômes apparaissent entre 12 heures et 5 jours après l’infection, selon l’OMS. Le remède existait pourtant déjà : en juin 1832, le médecin écossais Thomas Latta décrivait dans The Lancet ses injections d’eau salée dans les veines de malades à l’agonie. La technique tombe ensuite dans l’oubli pendant près de cinquante ans. Aujourd’hui, l’OMS rappelle que la plupart des malades guérissent avec une solution de réhydratation orale administrée à temps : de l’eau, du sel et du sucre.
Décompte de Snow du 19 août au 30 septembre 1854, dont plus de 500 en dix jours, à moins de 230 m de la pompe, alors que l'hospice de Poland Street, avec 535 pensionnaires, n'a eu que 5 morts
Une dizaine de litres par jour : le sang s'épaissit, le cœur lâche en quelques heures ; de l'eau, du sel et du sucre bus à temps sauvent la plupart des malades
Le dogme des miasmes contre l'évidence du sol
En cet été 1854, le General Board of Health, longtemps animé par le réformateur Edwin Chadwick, et la plupart des médecins britanniques partagent une certitude : la théorie des miasmes.
Héritée de l'Antiquité et défendue alors par le statisticien William Farr, cette théorie postule que les maladies épidémiques ne se transmettent jamais par contact direct ou ingestion, mais naissent spontanément de la décomposition des matières organiques animales et végétales dans les sols humides et les cloaques urbains. Selon Chadwick et ses partisans, les effluves méphitiques et les puanteurs gazeuses s'élevant des égouts, des cimetières surchargés et des cours de tannerie corrompent l'air ambiant ; c'est en respirant ce poison gazeux que les habitants contractent le choléra.
Cette théorie possède une séduction idéologique et morale redoutable pour la bourgeoisie victorienne : elle associe intimement la maladie à la saleté, à la promiscuité et à la dépravation supposée des classes laborieuses des bas-fonds. Si les pauvres meurent en masse dans les taudis de Soho ou de Whitechapel, c'est parce que leurs logements sentent mauvais.
Pour lutter contre ces miasmes supposés, les autorités londoniennes ont d'ailleurs pris à la fin des années 1840 une décision aux conséquences désastreuses : supprimer les fosses d'aisance et raccorder les maisons aux égouts, qui se déversaient dans la Tamise, afin d'évacuer la puanteur. Ce faisant, elles ont transformé le fleuve dans lequel les compagnies privées pompaient l'eau potable de la capitale en un immense égout à ciel ouvert.
« A Court for King Cholera », caricature parue dans Punch en 1852 : une cour insalubre de Londres, ses habitants entassés et ses ordures
Wellcome Collection, CC BY 4.0
John Snow, médecin anesthésiste réputé qui a administré le chloroforme à la reine Victoria lors de deux de ses accouchements (1853 et 1857), refuse ce dogme aérien. Pour lui, la clinique du choléra réfute toute contamination respiratoire : pourquoi une maladie qui débute systématiquement par des spasmes intestinaux et des diarrhées proviendrait-elle des poumons ? Si le poison était dans l'air, le patient tousserait, suffoquerait ou cracherait du sang avant d'avoir mal au ventre. Pour Snow, le poison morbide est ingéré par la bouche, traverse l'estomac et se multiplie dans l'intestin avant d'être excrété dans les déjections et redistribué par l'eau potable.
L'enquête spatiale :la carte épidémiologique la plus célèbre de l'Histoire
Dès que la nouvelle de l'hécatombe de Soho lui parvient au début du mois de septembre 1854, Snow se rend immédiatement sur place. Alors que les habitants fuient la zone, Snow parcourt les rues pavées, cahier de notes en main, interrogeant méthodiquement les familles des victimes.
Il se procure auprès du bureau de l'état civil la liste des décès, et entreprend de cartographier la mort : sa célèbre carte des décès paraîtra en 1855.
Sur un plan urbain détaillé de la paroisse de St. James à Soho, Snow marque d'un trait noir épais chaque décès survenu au sein de chaque maison. Le résultat est saisissant :
Les anomalies qui font la preuve
Ce qui donne à l'enquête de John Snow son caractère de chef-d'œuvre médico-légal, ce ne sont pas seulement les correspondances évidentes, mais la résolution chirurgicale des anomalies statistiques. Dans une enquête épidémiologique, une anomalie non résolue affaiblit une théorie ; une anomalie expliquée la renforce.
John Snow (1813-1858), le médecin qui remonta jusqu'à la pompe de Broad Street, photographié en 1856
Wellcome Collection, domaine public
Snow identifie des exceptions en plein cœur de la zone la plus touchée :
1. La brasserie Lion Brewery (Broad Street) Située à quelques mètres seulement de la pompe maudite, cette brasserie emploie plus de soixante-dix ouvriers. Selon la théorie des miasmes, ces hommes respirant l'air le plus pestilentiel du quartier auraient dû être décimés. Or, Snow découvre qu'aucun des ouvriers de la brasserie n'est mort du choléra.
En interrogeant le propriétaire, M. Huggins, Snow obtient l'explication : les ouvriers recevaient une ration quotidienne de bière, et la brasserie avait son propre puits. Ils ne buvaient pas l'eau de la pompe. Les brasseurs restaient vivants au milieu d'un charnier.
2. L'hospice de Poland Street Cet établissement abrite cinq cent trente-cinq pauvres, entassés dans une promiscuité extrême au coin de Poland Street, à quelques dizaines de mètres de la pompe. Si la maladie naissait de la misère et de la saleté, l'hospice aurait dû être décimé. Il n'enregistre que cinq décès. L'enquête de Snow révèle que l'hospice avait son propre puits et recevait l'eau d'une compagnie : ses pensionnaires n'allaient pas à la pompe de Broad Street.
3. L'affaire Susannah Eley à Hampstead L'anomalie inverse est encore plus brillante. À Hampstead, un quartier aristocratique et verdoyant situé à plusieurs kilomètres au nord de Londres, totalement épargné par l'épidémie, une veuve, Susannah Eley, meurt du choléra le 2 septembre ; sa nièce, venue d'Islington, en meurt aussi.
Comment le choléra avait-il pu frapper cette maison isolée sur les hauteurs saines de Londres ? Snow interroge le fils de la défunte. Il apprend que la vieille dame avait autrefois habité Broad Street : appréciant l'eau de son ancienne pompe, elle s'en faisait apporter chaque jour une bouteille par la charrette de l'usine familiale. Elle en avait bu le 31 août. L'eau de la pompe avait tué à distance.
À quelques mètres de la pompe aux 616 morts, la brasserie avait son propre puits : les ouvriers buvaient leur bière, jamais l'eau de la pompe
Le retrait du manche de la pompe (8 septembre 1854)
Armé de ses relevés, John Snow se présente le soir du jeudi 7 septembre 1854 devant le conseil d'administration de la paroisse de St. James (Board of Guardians).
Les conseillers municipaux, acquis à la théorie des miasmes, hésitent. Fermer une pompe publique dans un quartier pauvre prive des centaines de foyers de leur eau. Ils acceptent pourtant.
Carte du rapport de John Snow pour le Cholera Inquiry Committee (1855) : la ligne pointillée délimite les maisons plus proches, à pied, de la pompe de Broad Street
Wellcome Collection, CC BY 4.0
Le lendemain, vendredi 8 septembre 1854, le manche de la pompe de Broad Street est démonté.
Le geste est entré dans la légende comme celui qui a arrêté l'épidémie. Les chiffres de Snow lui-même disent autre chose : le pic est passé depuis une semaine. Les nouvelles attaques mortelles sont tombées de 143 le 1er septembre à 12 le 8, parce que beaucoup d'habitants ont fui et que l'eau du puits se purifiait peut-être déjà. Snow l'écrit honnêtement : le retrait du manche a pu empêcher une reprise, pas éteindre l'incendie.
Le pic tombe le 1er septembre, avec 143 attaques mortelles en un jour, contre 12 le 8, quand on démonte le manche : l'épidémie refluait déjà
Sa démonstration ne tient donc pas au manche, mais à la carte et aux exceptions : c'est là que la preuve se trouve.
Le premier cas, le bébé Lewis, a été identifié l'année suivante par le pasteur Henry Whitehead, d'abord sceptique, qui a fini par se ranger aux vues de Snow. En 1855, des fouilles ont montré que la fosse d'aisance du numéro 40 fuyait à moins d'un mètre du puits.
L'expérience naturelle de la Tamise :315 contre 37
Snow ne s'est pas arrêté à Soho. Pour convaincre définitivement le corps médical impérial que le choléra est une maladie véhiculée par l'eau, il mène la même année une vaste comparaison, restée célèbre sous le nom d'« expérience naturelle » :
« Monster Soup », gravure de William Heath (1828) : une Londonienne découvre au microscope les créatures de l'eau de la Tamise
Wellcome Collection, domaine public
Au sud de Londres, deux compagnies privées concurrentes approvisionnent en eau potable plus de trois cent mille habitants appartenant aux mêmes classes sociales et résidant dans les mêmes rues entremêlées :
| Compagnie de distribution | Emplacement de la prise d'eau | Foyers desservis (1854) | Décès de choléra recensés | Taux pour 10 000 maisons |
|---|---|---|---|---|
| Southwark & Vauxhall | En plein cœur de Londres (Battersea) | 40 046 foyers | 1 263 morts | 315 décès |
| Lambeth Company | En amont du fleuve (Thames Ditton) | 26 107 foyers | 98 morts | 37 décès |
Les clients de Southwark & Vauxhall subissent huit fois et demie plus de décès que leurs voisins abonnés chez Lambeth, dans les mêmes rues, sous le même air. Seule l'eau diffère.
1 263 morts pour 40 046 foyers abreuvés à Battersea, en aval des égouts : 8,5 fois le taux du voisin, dans les mêmes rues
98 morts pour 26 107 foyers : la prise d'eau remontée en 1852 à Thames Ditton, hors de portée des égouts
De la pompe de Snow aux mégastructures de Bazalgette
Golden Square, à Soho, en 2006 : le quartier de l'épidémie de 1854
Diliff, Wikimedia Commons (CC BY 2.5)
Malgré la force écrasante de ces preuves publiées par Snow en 1855 dans la seconde édition de son chef-d'œuvre On the Mode of Communication of Cholera, l'establishment médical britannique restera longtemps sceptique. Il faudra attendre la « Grande Puanteur » de l'été 1858 (The Great Stink), où l'odeur suffocante de la Tamise saturée d'excréments forcera les députés du Parlement de Westminster à fuir la Chambre des communes en trempant leurs rideaux dans le chlorure de chaux, pour que le gouvernement vote enfin les crédits d'un chantier d'infrastructure titanesque.
Confié à l'ingénieur en chef Sir Joseph Bazalgette, ce réseau monumental va révolutionner la salubrité de Londres :
Ils interceptent 1 800 km d'égouts de rue et rejettent tout à l'est, dans l'estuaire : en 1866, le choléra ne frappe plus que là où le réseau manque
Le choléra aujourd'hui :l'infrastructure comme frontière entre la vie et la mort
John Snow est mort prématurément d'un accident vasculaire cérébral en 1858 à l'âge de quarante-cinq ans, sans avoir vu le triomphe de ses idées. L'Italien Filippo Pacini avait observé le vibrion dès 1854, sans être écouté ; l'Allemand Robert Koch l'isole en 1883-1884.
Aujourd'hui, le choléra ne menace plus les capitales occidentales pourvues de stations d'épuration et d'eau courante chlorée. Mais il demeure l'indicateur le plus impitoyable de la faillite politique et de la ruine des infrastructures sanitaires :
Chaque année, de 34 à 232 fois les 616 morts de Broad Street en 1854, pour 1,3 à 4 millions de cas, alors qu'une réhydratation à temps sauve la plupart des malades
Le combat de John Snow n'était pas seulement celui d'un médecin contre un microbe : c'était le premier manifeste de l'hygiène moderne démontrant que la santé humaine ne dépend ni de remèdes miracles ni de superstitions ésotériques, mais de tuyaux étanches, d'eau potable sans germes et de dirigeants capables de regarder les chiffres de la mort en face.
John Snow n’a pas vaincu le choléra avec un remède miracle mais avec une carte et des exceptions bien comptées : il a montré que la propreté de l’eau potable pouvait sauver plus de vies que les grandes théories médicales de son temps
